국민건강보험공단에서는 과도한 의료비로 인한 부담을 줄이기 위해 본인부담상한제를 운영하고 있습니다. 본인부담상한제 사전급여 및 사후환불은 어떻게 지급되는지, 지원금액은 얼마인지 안내해 드립니다. 본인부담상한제란?본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계부담을 줄이기 위해 비급여, 선택진료비 등을 제외한 가입자의 본인부담금 총액이 소득수준에 따른 본인부담상한액을 초과할 경우 초과금액을 공단이 부담하는 제도로 사전급여와 사후환급으로 나뉩니다.※ 비급여, 전액자기부담, 선별급여, 임플란트, 상급병실(2·3인실) 입원료, 추나요법(한방), 경증질환 외래재진 등 본인부담금은 제외 본인부담상한제 사전급여 동일병원에서 부담한 건강보험 적용 자기부담금이 최고 상한액을 초과하는 경우 수납단계에서 본인은 자기부담금 최고 상한액까지 부담하고 초과되는 전액은 공단이 부담하는 것을 말합니다.본인부담상한제 사후환급 연간 본인부담액 총액이 최고 상한액을 넘었으나 외래, 타병원 이용 등으로 사전 적용받지 못한 경우 공단이 초과액을 확인하여 사후 지급합니다. 본인부담상한제지원금액본인부담 상한액은 직장(지역) 가입자가 진료연도에 부담한 연평균 보험료를 기준으로 정해집니다.연도 연평균 보험료 분위 1분위 2~3분위 4~5분위 6~7분위 8분위 2023년 87만원108만원162만원303만원414만원497만원780만원 요양병원 입원일수 120일초과 134만원168만원227만원375만원538만원646만원1,014만원※「국민건강보험법 시행령」개정 추진상황에 따라 변동될 수 있습니다. 흔한 질문Q. 본인 부담 상한제, 누구나 신청하면 주시겠어요?아니오, 본인 부담 상한제는 전년도의 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과한 대상자에게 그 초과한 금액을 지급하는 제도입니다. 그래서 누구나 신청하면 받을 수 있는 것은 아니라 환불을 받는 대상자에는 신청서를 우편물로 발송하겠습니다.Q. 본인 부담 상한액 초과금은 가족도 받지요?그렇습니다. 본인 부담 상한제는 위탁 추진자 본인 신청이 원칙입니다. 다만함 진수자의 위임을 받고 위임장을 제출한 가족은 본인 부담 상한액 초과금을 신청 받을 수 있습니다. 위임을 받지 못한 경우 가족(배우자, 부모님, 아이, 손자, 조부모)이라도 신청·지급할 수 없습니다.Q. 위탁 추진자가 사망한 경우 병원비를 전액 지불한 사람이 본인 부담 상한액 초과금을 모두 받을 수 있습니까?다릅니다. 시험 추진자가 사망할 경우 본인 부담 상한액 초과금은 상속 재산으로서 민법 제1000조와 제1003조가 적용되고 상속 순위로 지급됩니다. 그러므로 병원비 부담 또는 부양 여부는 고려되지 않습니다. Q. 본인 부담 상한액 초과금을 유선으로 신청할 수 있을까요?기준을 충족하는 경우, 그렇습니다.위탁 추진자가 생존했을 경우:자기 부담 상한액 초과금이 30만원 이하의 경우 본인 및 가족(배우자, 부모님, 아이, 손자, 조부모)는 유선으로 신청 가능 상대 추진자가 사망한 경우:자기 부담 상한액 초과금이 100만원 이하인 경우에는 가족과 확인되면 유선으로 신청 가능 Q. 미성년자가 위탁 추진자의 경우 본인 부담 상한액 초과금은 부모의 누구도 신청해도 받을 수 있습니까?이혼한 경우 다릅니다.혼인 중인 경우:부모 누구나 신청 가능 이혼한 경우:친권자만 가능, 친권자가 없을 때는 후견인이 신청 Q. 한번 등록한 수진자는 나중에 일본인 부담 상한액 초과금이 발생해도 별도로 신청서를 제출하지 않아도 됩니까?그렇습니다. 시험 추진자 본인은 상한제 지급 동의 계좌 등록 신청을 한번 하려고 상한액 초과금이 발생한 평생 별도 신청 없이 자동 지급됩니다. Q. 가족에는 상한제 지급 동의 계좌 등록 대상 아닙니까?아니오. 위탁 추진자에게서 위임을 받은 가족은 위임 기간(최대 3년)이내에 상한제 지급 동의 계좌 등록이 가능합니다.위탁 추진자가 사망한 경우 가족 중에 상속 대표 선정자도 상한제 지급 동의 계좌 등록 신청이 가능합니다. 다만 이때의 가족은 배우자와 직계 존비속만 포함, 며느리, 사위, 형제 자매 등은 신청할 수 없습니다. Q. 실제 손해 보험 가입자는 본인 부담 상한액 초과금을 지급할 수는 없나요?아니오, 본인 부담 상한제는 실손 보험 가입 여부와 상관 없이 본인 부담 상한액 초과금이 발생하면 지급하고 있습니다. 다만, 보험 회사가 본인 부담 상한액 초과금을 공제하는 실손 보험금을 지급하는 문제는 개인이 민간 보험 회사와 계약한 약관에 의해서 발생할 문제이지 공단이 관여할 수 없습니다.Q. 본인부담상한제 누구나 신청하면 되나요?아니요, 본인부담상한제는 전년도 본인부담총액이 개인별 상한액을 초과한 대상자에게 그 초과된 금액을 지급하는 제도입니다. 따라서 아무나 신청하면 받을 수 있는 것은 아니며 환불받을 대상자에게는 신청서를 우편물로 발송합니다.Q. 본인부담 상한액 초과금은 가족도 받을 수 있습니까?맞습니다 본인부담상한제는 수진자 본인신청이 원칙입니다. 단, 수진자의 위임을 받아 위임장을 제출한 가족은 본인부담 상한액 초과금을 신청하여 받을 수 있습니다. 위임을 받지 못한 경우 가족(배우자, 부모, 자녀, 손, 조부모)이라도 신청·지급이 불가합니다.Q. 수진자가 사망한 경우 병원비를 전액 지불한 사람이 본인부담 상한액 초과금을 모두 받을 수 있습니까?아닙니다. 수진자가 사망한 경우 본인부담상한액초과금은 상속재산으로 민법 제1000조와 제1003조가 적용되며 상속순위에 따라 지급됩니다. 따라서 병원비 부담 또는 부양 여부는 고려되지 않습니다. Q. 본인부담 상한액 초과금을 유선으로 신청할 수 있습니까?기준에 부합하는 경우 맞습니다.수진자가 생존한 경우: 자기부담상한액 초과금이 30만원 이하인 경우 본인 및 가족(배우자, 부모, 자녀, 손자, 조부모)은 유선으로 신청 가능 수진자가 사망한 경우: 자기부담상한액 초과금이 100만원 이하인 경우 가족으로 확인되면 유선으로 신청 가능 Q. 미성년자가 수진자인 경우 본인부담상한액 초과금은 부모 누구나 신청해도 받을 수 있습니까?이혼한 경우 아닙니다.혼인 중인 경우: 부모 누구나 신청 가능 이혼한 경우: 친권자만 가능, 친권자가 없는 경우 후견인이 신청 Q. 한번 등록한 수진자는 후 일본인 부담 상한액 초과금이 발생해도 별도 신청서를 제출하지 않아도 됩니까?그렇습니다. 수진자 본인은 상한제 지급동의계좌 등록 신청을 한 번 하면 상한액 초과금이 발생할 경우 평생 별도 신청 없이 자동 지급됩니다. Q. 가족은 상한제 지급동의계좌 등록 대상 아닌가요?아니요. 수진자로부터 위임받은 가족은 위임기간(최대 3년) 이내에 상한제 지급동의계좌 등록이 가능합니다.수진자가 사망한 경우 가족 중 상속대표 선정자도 상한제 지급동의계좌 등록 신청이 가능합니다. 다만 이때 가족은 배우자와 직계존비속만을 포함하며 며느리, 사위, 형제자매 등은 신청할 수 없습니다. Q. 실손보험 가입자에게는 본인부담 상한액 초과금을 지급할 수 없습니까?아니요, 본인부담상한제는 실손보험 가입 여부와 상관없이 본인부담상한액 초과금이 발생하면 지급하고 있습니다. 다만 보험사가 본인부담 상한액 초과금을 공제하고 실손보험금을 지급하는 문제는 개인이 민간보험사와 계약한 약관에 따라 발생하는 문제로 공단이 관여할 수 없습니다.Q. 본인부담상한제 누구나 신청하면 되나요?아니요, 본인부담상한제는 전년도 본인부담총액이 개인별 상한액을 초과한 대상자에게 그 초과된 금액을 지급하는 제도입니다. 따라서 아무나 신청하면 받을 수 있는 것은 아니며 환불받을 대상자에게는 신청서를 우편물로 발송합니다.Q. 본인부담 상한액 초과금은 가족도 받을 수 있습니까?맞습니다 본인부담상한제는 수진자 본인신청이 원칙입니다. 단, 수진자의 위임을 받아 위임장을 제출한 가족은 본인부담 상한액 초과금을 신청하여 받을 수 있습니다. 위임을 받지 못한 경우 가족(배우자, 부모, 자녀, 손, 조부모)이라도 신청·지급이 불가합니다.Q. 수진자가 사망한 경우 병원비를 전액 지불한 사람이 본인부담 상한액 초과금을 모두 받을 수 있습니까?아닙니다. 수진자가 사망한 경우 본인부담상한액초과금은 상속재산으로 민법 제1000조와 제1003조가 적용되며 상속순위에 따라 지급됩니다. 따라서 병원비 부담 또는 부양 여부는 고려되지 않습니다. Q. 본인부담 상한액 초과금을 유선으로 신청할 수 있습니까?기준에 부합하는 경우 맞습니다.수진자가 생존한 경우: 자기부담상한액 초과금이 30만원 이하인 경우 본인 및 가족(배우자, 부모, 자녀, 손자, 조부모)은 유선으로 신청 가능 수진자가 사망한 경우: 자기부담상한액 초과금이 100만원 이하인 경우 가족으로 확인되면 유선으로 신청 가능 Q. 미성년자가 수진자인 경우 본인부담상한액 초과금은 부모 누구나 신청해도 받을 수 있습니까?이혼한 경우 아닙니다.혼인 중인 경우: 부모 누구나 신청 가능 이혼한 경우: 친권자만 가능, 친권자가 없는 경우 후견인이 신청 Q. 한번 등록한 수진자는 후 일본인 부담 상한액 초과금이 발생해도 별도 신청서를 제출하지 않아도 됩니까?그렇습니다. 수진자 본인은 상한제 지급동의계좌 등록 신청을 한 번 하면 상한액 초과금이 발생할 경우 평생 별도 신청 없이 자동 지급됩니다. Q. 가족은 상한제 지급동의계좌 등록 대상 아닌가요?아니요. 수진자로부터 위임받은 가족은 위임기간(최대 3년) 이내에 상한제 지급동의계좌 등록이 가능합니다.수진자가 사망한 경우 가족 중 상속대표 선정자도 상한제 지급동의계좌 등록 신청이 가능합니다. 다만 이때 가족은 배우자와 직계존비속만을 포함하며 며느리, 사위, 형제자매 등은 신청할 수 없습니다. Q. 실손보험 가입자에게는 본인부담 상한액 초과금을 지급할 수 없습니까?아니요, 본인부담상한제는 실손보험 가입 여부와 상관없이 본인부담상한액 초과금이 발생하면 지급하고 있습니다. 다만 보험사가 본인부담 상한액 초과금을 공제하고 실손보험금을 지급하는 문제는 개인이 민간보험사와 계약한 약관에 따라 발생하는 문제로 공단이 관여할 수 없습니다.Q. 본인부담상한제 누구나 신청하면 되나요?아니요, 본인부담상한제는 전년도 본인부담총액이 개인별 상한액을 초과한 대상자에게 그 초과된 금액을 지급하는 제도입니다. 따라서 아무나 신청하면 받을 수 있는 것은 아니며 환불받을 대상자에게는 신청서를 우편물로 발송합니다.Q. 본인부담 상한액 초과금은 가족도 받을 수 있습니까?맞습니다 본인부담상한제는 수진자 본인신청이 원칙입니다. 단, 수진자의 위임을 받아 위임장을 제출한 가족은 본인부담 상한액 초과금을 신청하여 받을 수 있습니다. 위임을 받지 못한 경우 가족(배우자, 부모, 자녀, 손, 조부모)이라도 신청·지급이 불가합니다.Q. 수진자가 사망한 경우 병원비를 전액 지불한 사람이 본인부담 상한액 초과금을 모두 받을 수 있습니까?아닙니다. 수진자가 사망한 경우 본인부담상한액초과금은 상속재산으로 민법 제1000조와 제1003조가 적용되며 상속순위에 따라 지급됩니다. 따라서 병원비 부담 또는 부양 여부는 고려되지 않습니다. Q. 본인부담 상한액 초과금을 유선으로 신청할 수 있습니까?기준에 부합하는 경우 맞습니다.수진자가 생존한 경우: 자기부담상한액 초과금이 30만원 이하인 경우 본인 및 가족(배우자, 부모, 자녀, 손자, 조부모)은 유선으로 신청 가능 수진자가 사망한 경우: 자기부담상한액 초과금이 100만원 이하인 경우 가족으로 확인되면 유선으로 신청 가능 Q. 미성년자가 수진자인 경우 본인부담상한액 초과금은 부모 누구나 신청해도 받을 수 있습니까?이혼한 경우 아닙니다.혼인 중인 경우: 부모 누구나 신청 가능 이혼한 경우: 친권자만 가능, 친권자가 없는 경우 후견인이 신청 Q. 한번 등록한 수진자는 후 일본인 부담 상한액 초과금이 발생해도 별도 신청서를 제출하지 않아도 됩니까?그렇습니다. 수진자 본인은 상한제 지급동의계좌 등록 신청을 한 번 하면 상한액 초과금이 발생할 경우 평생 별도 신청 없이 자동 지급됩니다. Q. 가족은 상한제 지급동의계좌 등록 대상 아닌가요?아니요. 수진자로부터 위임받은 가족은 위임기간(최대 3년) 이내에 상한제 지급동의계좌 등록이 가능합니다.수진자가 사망한 경우 가족 중 상속대표 선정자도 상한제 지급동의계좌 등록 신청이 가능합니다. 다만 이때 가족은 배우자와 직계존비속만을 포함하며 며느리, 사위, 형제자매 등은 신청할 수 없습니다. Q. 실손보험 가입자에게는 본인부담 상한액 초과금을 지급할 수 없습니까?아니요, 본인부담상한제는 실손보험 가입 여부와 상관없이 본인부담상한액 초과금이 발생하면 지급하고 있습니다. 다만 보험사가 본인부담 상한액 초과금을 공제하고 실손보험금을 지급하는 문제는 개인이 민간보험사와 계약한 약관에 따라 발생하는 문제로 공단이 관여할 수 없습니다.
